Durerea cronică afectează milioane de persoane în întreaga lume, impactând semnificativ calitatea vieții și capacitatea de a desfășura activități zilnice normale. Pentru mulți pacienți, infiltrațiile repetate cu medicamente antiinflamatoare sau anestezice locale reprezintă o opțiune terapeutică valoroasă atunci când tratamentele convenționale nu oferă rezultate satisfăcătoare. Cu toate acestea, administrarea repetată a acestor proceduri ridică întrebări importante privind siguranța pe termen lung și eficacitatea susținută a tratamentului.

Ce sunt infiltrațiile și când sunt recomandate

Infiltrațiile terapeutice reprezintă o metodă de administrare directă a medicamentelor în zonele afectate de inflamație sau durere. Această tehnică permite livrarea precisă a substanțelor active în articulații, mușchi, tendoane sau spațiul epidural, oferind o concentrație locală ridicată a medicamentului cu efecte sistemice minime [1].

Medicii recomandă de obicei infiltrațiile în următoarele situații:

• Artrita reumatoidă și osteoartrita cu inflamație articulară persistentă
• Sindroame dureroase vertebrale, inclusiv hernia de disc
• Tendinite și bursitele care nu răspund la tratamentul conservator
• Sindromul tunelului carpian în stadii incipiente
• Dureri neuropatice localizate

Tipuri de medicamente utilizate în infiltrații

Cele mai frecvent utilizate substanțe în infiltrațiile articulare și ale țesuturilor moi includ:

Corticosteroizii rămân standardul de aur pentru majoritatea infiltrațiilor, datorită proprietăților lor puternice antiinflamatoare. Triamcinolona, betametazona și metilprednisolonul sunt printre cele mai utilizate preparate, fiecare cu caracteristici farmacodinamice specifice [2].

Anestezicele locale precum lidocaina sau bupivacaina sunt frecvent asociate corticosteroizilor pentru a oferi ameliorarea imediată a durerii și pentru a confirma diagnosticul prin blocarea temporară a transmisiei dureroase.

Acidul hialuronic reprezintă o alternativă importantă, în special pentru osteoartrita genunchiului, oferind proprietăți lubrifiere și potențial regenerative pentru cartilajul articular [3].

Siguranța infiltrațiilor repetate: Evidențe științifice actuale

Una dintre principalele preocupări legate de infiltrațiile repetate se referă la potențialele efecte adverse cumulative. Studiile longitudinale au evaluat atât riscurile locale, cât și cele sistemice asociate administrării repetate a corticosteroizilor intra-articulari.

Efecte adverse locale

Cercetările indică faptul că administrarea repetată de corticosteroizi poate determina:

Atrofia cartilajului articular reprezintă una dintre cele mai studiate complicații. Un studiu publicat în JAMA în 2017 a demonstrat că infiltrațiile repetate cu triamcinolon în genunchi pot accelera pierderea cartilajului în comparație cu placebo, în special la pacienții cu osteoartrită avansată [4].

Modificările structurale ale tendoanelor constituie o altă preocupare, în special când infiltrațiile sunt efectuate direct în substanța tendonului. Riscul de ruptură tendinoasă crește după infiltrații repetate, motiv pentru care majoritatea ghidurilor recomandă administrarea peritendinoasă [5].

Infecțiile articulare, deși rare (incidența sub 0,1%), reprezintă o complicație gravă care poate apărea după orice procedură invazivă. Riscul nu pare să crească semnificativ cu numărul de infiltrații, cu condiția respectării stricte a protocoalelor de asepsie [6].

Efecte sistemice

Deși infiltrațiile locale au fost concepute pentru a minimiza efectele sistemice, absorbția sistemică a corticosteroizilor poate determina:

Supresia temporară a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, în special după infiltrații multiple sau cu doze mari. Această supresie este de obicei reversibilă, dar poate persista săptămâni sau luni [7].

Modificări ale glicemiei la pacienții diabetici, cu potențiale creșteri ale valorilor glicemice care pot persista 1-2 săptămâni după infiltrație.

Eficacitatea pe termen lung a infiltrațiilor repetate

Evaluarea eficacității pe termen lung a infiltrațiilor repetate variază considerabil în funcție de afecțiunea tratată și de tipul de medicament utilizat.

Osteoartrita genunchiului

Pentru osteoartrita genunchiului, studiile arată rezultate mixte privind eficacitatea infiltrațiilor repetate cu corticosteroizi. O meta-analiză recentă din 2020 a concluzionat că, deși infiltrațiile oferă ameliorarea durerii pe termen scurt (4-6 săptămâni), beneficiile pe termen lung (peste 6 luni) sunt limitate [8].

În contrast, infiltrațiile cu acid hialuronic par să ofere beneficii mai susținute, cu studii demonstrând ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției articulare pentru perioade de 6-12 luni după o serie de infiltrații [3].

Afecțiunile coloanei vertebrale

Pentru infiltrațiile epidurale în tratamentul herniei de disc și stenozei spinale, evidențele sugerează că seria inițială de 2-3 infiltrații poate oferi beneficii semnificative pentru 3-6 luni. Repetarea procedurilor după această perioadă pare să aibă eficacitate diminuată [9].

Sindromul tunelului carpian

În cazul sindromului tunelului carpian, infiltrațiile repetate cu corticosteroizi pot oferi ameliorarea simptomelor pentru perioade de 6-18 luni, în special la pacienții cu forme ușoare până la moderate ale afecțiunii [10].

Protocoale și recomandări pentru infiltrațiile repetate

Dezvoltarea unor protocoale standardizate pentru infiltrațiile repetate este esențială pentru optimizarea raportului beneficiu-risc.

Intervalul optim între infiltrații

Majoritatea ghidurilor clinice recomandă un interval minim de 6-8 săptămâni între infiltrațiile cu corticosteroizi în aceeași localizare. Acest interval permite evaluarea eficacității tratamentului și reducerea riscului de efecte adverse cumulative [11].

Numărul maxim de infiltrații

Deși nu există un consens universal, majoritatea specialiștilor recomandă limitarea la maximum 3-4 infiltrații cu corticosteroizi pe an în aceeași articulație. Pentru acid hialuronic, ciclurile de tratament pot fi repetate la intervale de 6-12 luni [12].

Monitorizarea pacienților

Pacienții care primesc infiltrații repetate necesită o monitorizare atentă care să includă:

• Evaluarea periodică a răspunsului terapeutic prin scale validate de durere și funcție
• Monitorizarea glicemiei la pacienții diabetici
• Evaluarea imagistică periodică pentru detectarea modificărilor structurale
• Screening pentru semne de infecție sau alte complicații locale

Alternative și strategii complementare

Pentru a optimiza rezultatele pe termen lung și a reduce dependența de infiltrații repetate, medicii recomandă adesea abordări multimodale care pot include:

Terapia fizică și exercițiile specifice pot prelungi beneficiile infiltrațiilor și pot reduce necesitatea repetării frecvente a procedurilor.

Modificarea stilului de viață, inclusiv controlul greutății corporale și adaptarea activităților zilnice, poate reduce sarcina asupra articulațiilor afectate.

Tratamentele farmacologice orale pot fi optimizate pentru a oferi un control de bază al inflamației și durerii între infiltrații.

Considerații speciale pentru populații vulnerabile

Anumite categorii de pacienți necesită precauții suplimentare când se consideră infiltrațiile repetate:

Pacienții diabetici

La pacienții cu diabet zaharat, corticosteroizii pot determina creșteri semnificative ale glicemiei. Este esențială monitorizarea atentă și eventual ajustarea temporară a medicației antidiabetice [13].

Pacienții imunocompromiși

Riscul de infecții poate fi crescut la acești pacienți, iar beneficiile antiinflamatoare ale corticosteroizilor pot fi diminuate din cauza răspunsului imun alterat.

Vârstnicii

Pacienții în vârstă pot prezenta o absorbție sistemică crescută și o clearance redusă a corticosteroizilor, necesitând ajustări de doză și intervale mai lungi între infiltrații.

Referințe

• [1] Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328. DOI: 10.1002/14651858.CD005328.pub2
• [2] Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-976.
• [3] Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011
• [4] McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis. JAMA. 2017;317(19):1967-1975. DOI: 10.1001/jama.2017.5283
• [5] Dean BJ, Lostis E, Oakley T, et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):570-576. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.08.006
• [6] Habib GS, Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol. 2010;29(4):347-356. DOI: 10.1007/s10067-009-1357-y
• [7] Duclos M, Guinot M, Colsy M, et al. High risk of adrenal insufficiency after a single articular steroid injection in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(7):1036-1043. DOI: 10.1249/mss.0b013e318057b1ac
• [8] Jüni P, Hari R, Rutjes AW, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD005328. DOI: 10.1002/14651858.CD005328.pub3
• [9] Manchikanti L, Knezevic NN, Boswell MV, et al. Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Physician. 2016;19(3):E365-410.
• [10] Atroshi I, Flondell M, Hofer M, Ranstam J. Methylprednisolone injections for the carpal tunnel syndrome: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2013;159(5):309-317. DOI: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00004
• [11] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum. 2000;43(9):1905-1915.
• [12] Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162. DOI: 10.1016/j.joca.2007.12.013
• [13]